همه چیز درباره اختلالات چربیهای خون
نقش افزایش کلسترول کل و LDL کلسترول و نیز کاهش HDL کلسترول در افزایش خطر CAD ثابت شده است. لذا اندازه گیری سطوح کلسترول در تمامی افراد بالای 20 سال لازم است. ریسک فاکتورهای دیگر CAD نیز باید معین شوند ( مثل وجود دیابت، HTN، سابقهی خانوادگی، CHD زودرس، مصرف سیگار، سطوح HDL کمتر از 35mg/dl ) کلسترول تام و HDL C را باید در حالت ناشتا اندازه گیری نمود.
فهرست
کلسترول
سطوح کمتر از 200mg/dl مطلوب است. مقادیر 240-200 حالت مرزی دارد که اگر اینها بیماری کروناری قلب (CHD) یا دو یا چند ریسک فاکتور قلبی داشته باشند نیازمند رسیدگی و درمان خواهند بود. کلسترول بیشتر از 240mg/dl بالا محسوب میشود که در اینها باید آنالیز لیپوپروتئین صورت گیرد.
آنالیز لیپوپروتئینها
پس از 12 ساعت ناشتایی کلسترول تام تری گلیسیریدها و HDL-C اندازه گیری شده و LDL-C بر حسب مقادیر فوق محاسبه خواهد شد + HDL ) C- – Total = c–LDL )
TG/5 به علت تغییرات بیولوژیک و نیز خطاهای اندازه گیری 2 یا 3 اندازه گیری باید زمانی که بیمار روی رژیم معمولی قرار داد ( در مدت 1 تا 8 هفته و به طور جداگانه) انجام شود. در بیمارانی که کاهش وزن دارند حاملهاند جراحی بزرگ داشتهاند یا شدیدا ill میباشند (مثل MI ) آنالیز باید حداقل 6 هفته به تعویق بیفتد.
سطوح C–LDL
پایه‌ی تصمیم گیریهای مربوط به رژیم یا دارو درمانی سطوح C–LDL میباشد:
1) اگر سطح آن کمتر از 130mg/dl باشد مطلوب است. در اینها میتوان 5 سال بعد مجددا آنالیز لیپوپروتئینی را انجام داد.
2) اگر مقدار آن 130-160 mg/dl باشد حالت مرزی محسوب میشود. اینها اگر دو یا چند ریسک فاکتور CAD را نداشته باشند تنها نیازمند ورزش و رژیم درمانی هستند و سالی یک بار باید آنالیز لیپوپروتئین انجام دهند.
3) مقادیر بالاتر از 160 پر خطر محسوب میشود. اینها نیازمند یک شرح حال معاینه و نیز تستهای آزمایشگاهی ( جهت مشخص کردن علل ثانویه هیپرلیپیدمی و اختلالات فامیلی) میباشند. از علل ثانویه میتوان به هیپوتیروئیدیDM سندرم نفرتیک اورمی دیس پروتئینمی و داروها ( بتابلاکرهاتیازیدهاگلوکوکورتیکوئیدها استروژن و پروژستینها رتینوئیدها استروئیدهای آنابولیک و الکل) اشاره کرد. هایپرلیوپروتئینمی فامیلی با افزایش شدید ایپیدهای سرمی همراه بوده و اغلب نیازمند دارو درمانی به اضافه رژیم مناسب است.
نکته: بیمارانی که مبتلا به CAD یا بیماری آترواسکلروتیک دیگر هستند از لحاظ سطح C- LDL به دو دسته تقسیم میشوند:
- سطح مطلوب کمتر از 100 میباشد. اینها باید به فعالیت فیزیکی و رعایت رژیم غذایی توصیه شده و سطوح لیپوپروتئینهای آنها سالانه اندازه گیری شود.
- سطوح بیشتر از 100 نامطلوب میباشد. اینها باید مثل افراد معمولی که C- LDL بیشتر از 160 دارند تحت درمان قرار بگیرند.
سطوح تری گلیسیریدهای سرم
- اگر کمتر از 200mg/dl باشد طبیعی است.
- مقادیر بین 200 تا 400 بالا – مرزی محسوب میشود. اینها باید تحت درمان رژیمی ورزش و کاهش وزن قرار گیرند. بیماری که به رژیم پاسخ ندهد سابقهی فامیلی یا سایر ریسک فاکتورهای CHD را داشته باشد و یا مبتلا به CAD میباشد نیازمند درمان دارویی خواهد بود.
- مقادیر بین 400 تا 1000 بالا محسوب میشود. درمان اولیه درمان رژیمی است که اگر با رژیم مقادیر تری گلیسیرید به زیر 500 نرسد درمان دارویی اضافه خواهد شد ( به علت خطر پانکراتیت).
- سطوح بالای 1000 در معرض پانکراتیت بوده و لذا نیازمند درمان موثر و نیز جستجوی علل ثانویه میباشد.
تشخیص اختلالات چربیهای خون
1) هایپرکلسترولمی:
الف) یکی از علل آن هیپرکلسترولمی فامیلی (FH) میباشد که فرم هتروزیگوت آن شایعتر بوده و بروز آن تقریبا یک در 500 نفر میباشد. در اینها سطوح LDL افزایش یافته و مقدار کلسترول تام بین 350 تا 550 میباشد اینها به رژیم و دارو درمانی نیازمندند ( موارد شدیدتر بیماری به دو یا چند دارو نیاز دارند.
ب) هایپرلیپیدمی مخلوط فامیلی (FCHL) در 1 تا 2 % جمعیت رخ داده و تشخیص آن بر اساس وجود فنوتیپهای متعدد در یک خانواده میباشد. اعضای خانواده ممکن است دچار افزایش VLDL یا LDL یا هر دو باشند. اکثر بیماران نیازمند درمان دارویی ( در جهت تصحیح اختلالات اختصاصی لیپوپروتئین) میباشند.
ج) هایپرکلسترولمی پلی ژنیک شدید: اینها معمولا در خطر CHD زودرس قرار دارند. برخی از این بیماران به رژیم تنها مقاوم بوده و نیازمند دارو درمانی خواهند بود.
2) هایپرتری گلیسیریدمی
میتواند ثانویه به رژیم چاقی مصرف زیاد الکل دیابت قندی اورمی هیپوتیروئیدی دیس پروتئینمی بتابلاکرها استروژنOCP و رتینوئیدها به وجود آید. نوع اولیه آن میتواند به علت FCHL یا هیپرتری گلیسیریدمی فامیلی به وجود آید ( سطوح بالای 400 اغلب با یک اختلال زمینهای اولیه همراهند.)
3) هایپر کیلومیکرونمیا
با حضور یک لایه شیلومیکرون در پلاسمای سانتریفوژ شده یا پلاسمایی که سرتاسر شب را در یخچال نگهداری شده تشخیص داده میشود. وقتی سطوح تری گلیسیرید بالای 1000 باشد کیلومیکرونها را میتوان مشاهده نمود. ممکن است فقط کیلومیکرون خون بالا بوده و یا به همراه آن VLDL نیز بالا باشد. سطوح کلسترول توتال نیز اغلب بالاست سندرم کیلومیکرونمی ممکن است شامل درد شکمی بزرگی طحال گزانتومهای اراپتیو پانکراتیت و Lipemiaretinalis باشد. از دست دادن حافظه پارستزی و نوروپاتی محیطی نیز ممکن است رخ دهد.
4) سطوح پایین HDL ( کمتر از 35 )
میتواند ژنتیکی یا ثانویه به علل دیگر باشد. علل ثانویه آن عبارتند از: کشیدن سیگار چاقی ورزش نکردن آندروژنها استروئیدهای آنابولیک عوامل پروژوسترونی بتابلاکرها و هیپرتری گلیسیریدمی.
نکته: اعضای خانواده بیماران مبتلا را باید برای تسهیل در تشخیص هیپرلیپیدمی اولیه و تشخیص سایر بیماریهایی که به درمان نیاز دارند غربال نمود.
بیشتر بخوانید:
- اِدِم، ورم، خیز یا دراپسی چیست؟
- بهترین متخصص قلب و عروق در تهران
- بهترین فوق تخصص قلب و عروق در تهران
- فیبریلاسیون دهلیزی (AF)
- افتادگی دریچه میترال
- پرولاپس یا ناهنجاری دریچه میترال
درمان اختلالات چربیهای خون
اصلاح رژیم
درمان اولیه در هیپرلیپیدمی است که در اکثر موارد باید چند ماهی قبل از شروع داروها اجرا شود. کنترل وزن و افزایش فعالیت فیزیکی مهمترین جنبههای این درمان محسوب میشوند. هدف از درمان رساندن C- LDL به زیر 160 در بیمار بدون ریسک فاکتور زیر 130 در بیمار دارای دو ریسک فاکتور یا بیشتر و زیر 100 در بیمار به CHD میباشد ( از ان جا که اندازه گیری سطوح کلسترول ارزانتر است لذا ارقام کلسترول توتال 240 200 و 160 معادل سه رقم نامبرده در فوق در نظر گرفته میشوند.
قدم اول رژیم درمانی
قدم اول رژیم درمانی، رساندن چربی مصرفی به کمتر از 30 % کالری روزانه و چربیهای اشباع شده به 10 % کالری روزانه میباشد. لذا گوشتهای مصرفی باید کاملا بدون چربی باشد، پوست مرغ و بوقلمون باید کنده شود، از غذاهای سرخ شده اجتناب شود، از روغنهای گیاهی دارای چربی اشباع شده بالا پرهیز شود ( مثل گردو، فندق، نارگیل) از لبنیات کم چربی استفاده شود، مارگارین نرم، روغن مایع گیاهی و پنیر کم چرب باید جایگزین کره، روغن جامد و پنیر پرچرب شود مصرف کلسترول را میتوان با محدوده کردن مصرف زردهی تخم مرغ و گوشتهای ارگانی ( مثل جگر، قلوه و مغز) کاهش داد. در عوض میتوان مصرف میوهها، سبزیهای تازه و حبوبات را بیشتر کرد.
اگر پس از 6 تا 12 هفته، اهداف مربوط به سطوح کلسترول به دست نیامد، از رژیم قدم دوم استفاده میشود که در این جا مصرف چربیهای اشباع شده به 7 % میزان کالری بدن تقلیل مییابد.
مدت رژیم درمانی در اکثر بیمارانی که از قبل CHD نداشته‌اند 6 ماه است. کلسترول باید تقریبا هر ماه یک بار چک شود. اگر تغییرات رژیمی تدریجی باشد، بهتر از تغییرات ناگهانی خواهد بود.
نکته: در سندرم کیلومیکرونمی، چربی غذایی باید بسیار کم باشد ( 10 تا 20 % کالری روزانه)
کاهش وزن
در کل با کاهش روزانه پانصد کیلوکالری، میتوان به این هدف دست یافت. هیچرتری گلیسیریدمی اغلب به این درمان پاشخ میدهد. این درمان سبب کاهش LDL و افزایش HDL نیز خواهد شد.
افزایش فعالیت فیزیکی
در کاهش وزن، کاهش تری گلیسیریدها و کلسترول و افزایش HDL موثر است.
زنان یائسه
اولیت خط درمانی میتواند درمان جایگزینی هورمونی باشد. استروژن خوراکی LDL را کاهش داده و HDL را میافزاید ( در زنان دارای تری گلیسیرید نرمال، تری گلیسیرید اندکی افزایش خواهد یافت)/
درمان علل ثانویه
مثلا قطع تیازیدها و بتابلاکرها گاها سبب کاهش TG و LDL و افزایش HDL میشود. جایگزینی یک بتالاکر انتخابی برای قلب، به جای انتخابی آن نیز میتواند سودمند باشد. هیپوتیروئیدی باید با دوزاژ کافی لووتیروکسین درمان شود. کنترل هیپرگلیسمی در بیماران دیابتی نیز ضروری است.
درمان دارویی
اگر رژیم، ورزش و کاهش وزن، لیپیدها را به سطح مطلوب نرساند، دارو شروع میشود، رژیم درمانی حتی در صورت شروع داروها باید ادامه یابد.
داروهای پایین آورنده LDL عبارتند از زرینهای حبس کننده اسید صفراوی (مثل کلسترامین)، اسید نیکوتینیک و مهار کنندههای آنزیمی سنترکلسترول (مثل لواستاتین)، زرینها و اسید نیکوتینیک هر دو بی خطر و اثر بخش هستند ولی بی خطری مصرف بلند مدت مهار کنندههای سنتز کلسترول ثابت نشده است. لذا بهتر است در بیماران مبتلا به CHD، هایپرلیپیدمیهای شدیدتر و یا در صورت وجود ریسک فاکتورهای متعدد به کار بروند.
دومین انتخابهای دارویی شامل جمفیبروزیل، پروبوکل و کلوفیبرات است.
هایپرتری گلیسیریدمی را میتوان با نیکوتینیک اسید با جمفیبروزیل درمان کرد.
در بیماری که LDL بالا و HDL پایین دارد، مصرف داروهایی چون نیکوتینیک اسید، که علاوه بر کاهش LDL سبب افزایش HDL نیز میشود، مقدم است.
درمان توام ممکن است در موارد زیر مفید باشد: هیپرکلسترولمی شدید ( یک رزین + اسید نیکوتینیک یا یک رزین + مهار کننده سنتز کلسترول یا زرین + اسید نیکوتینیک + مهار کننده سنتز) افزایش LDL و تری گلیسیرید با هم ( ممکن است به درمان تنهای نیکوتینیک اسید یا مهار کننده و به ندرت، جمفیبروزیل، پاسخ دهد، برخی بیماران نیازمند افزودن یک رزین به جمفیبروزیل یا اسید نیکوتینیک هستند) و نیز بیماری که به دوز بالای یک دارو، عدم تحمل نشان میدهد ( در اینها به کار بردن یک مهار کننده با رزین یا اسید نیکوتینیک میتواند کاملا موثر باشد)
نکته: پاسخ به درمان را باید با اندازه گیری TG و کلسترول، 4 تا 6 هفته پس از شروع درمان، چک کرد. اگر 2 تا 3 ماه بعد پاسخی مشاهده نشود و یا عوارض جنبی دارو بارز شود،باید دارو را قطع کرد. در مواردی که پاسخ به درمانی نسبی است، میتوان داروی دوم با مکانیسم عمل متفاوت را اضافه کرد.
نکته: پلاسمافرز و پیوند کبد در درمان فرمهای شدید هیپرکلسترولمی فامیلیال کاربرد دارد.
داروهای اختلالات چربیهای خون
رزینهای حبس کننده اسیدهای صفراوی: این رزینها غیر قابل جذب بوده و با متصل شدن به اسیدهای صفراوی روده، مانع جذب آنها میشود. لذا کلسترول بیشتری جهت سنتز آنها به کار میرود. رزینها بدنی ترتیب، سبب کاهش LDL و گاه افزایش HDL میشوند. استفاده از رزینها به عنوان تنها دارو، در صورت وجود تری گلیسیرید بالای 400 ممنوع است. این داروها باید با دوز پایی شروع شده و تدریجا مقدار آنها افزوده شود ( جهت کم کردن عوارض جانبی و افزایش همکاری بیمار) دارو باید یک ساعت قبل از غذا تجویز شود. داروها را میتوان با هر نوع مادهی غذایی مایع یا نیمه مایعی مخلوط نمود.
عوارضرزینهای حبس کننده اسیدهای صفراوی
عوارض جانبی رزینها عبارتند از یبوست، درد شکم، سوزش سر دل، تهوع، استفراغ، نفخ، آروغ، و پرگازی رودهها، البته این عوارض با تداوم مصرف دارو کاهش مییابند.
Cholestyramine (powd. 4g/pack) 4g/QID
(قبل از غذا و قبل از خواب)
Colestipol (powd. 5g/pack، tab 1g)
(جزو داروهای ژنریک نمیباشد)
نیکوتینیک اسید: دارویی ارزان و موثر است که سبب کاهش VLDL تا 40 % کاهش LDL تا 30 – 15 % و افزایش شود. بهتر است با 100-300mg/d شروع شده و تا 2-4g/d افزوده شود (حداکثر دوز روزانه 6g است)
(میتوان هر هفته 300mg به دوز روزانه اضافه کرد)
عوارض نیکوتینیک اسیدها
برافروختگی پوستی در اکثر بیماران رخ میدهد. ( این حالت اغلب قابل تحمل است و اگر دارو به همراه غذا مصرف شود، برافروختگی کاهش خواهد یافت) کاربرد آسپیرین (80mg/PO) به مدت نیم ساعت قبل از هر دوز، برافروختگی را کاهش میدهد. خارش، راش، تهوع، سوء هاضمه و بی اشتهایی، گیجی و هیپوتانسیون نیز از دیگر عوارض اند. موارد زیر نیز ممکن است رخ دهند: هیپریوریسمی، اختلال عملکرد کبد و بدتر شدن عدم تحمل گلوکز (لذا در روزهای 4-1 گرم روزانه، باید اسیداوریک، قند خون و LFT مکررا چک شوند.)
کاربرد این دارو در نقرس، IBD،P.U. و اریتمیهای قابل ملاحظه ممنوع است. مصرف اسید نیکوتینیک در دیابت قندی ( خصوصا ممنوع است. مصرف اسید نیکوتینیک در دیابت قندی ( خصوصا وقتی که بیمار انسولین دریافت میکند) ممنوعیت مطلق ندارد، اما قند خون باید به دقت مونیتور شود. نیاسینامید اثر قابل ملاحظهای بر روی سطح لیپیدی ندارد.
مهار کنندههای سنتز کلسترول: این داروها تقریبا جدید بوده و شامل Lovastatin ، pravadtatinfluvadtatin و simvastatin میباشند، این داروها سطوح LDL را تا بیش از 40% کاهش داده و ممکن است سبب کاهش خفیف TGها و افزایش HDL نیز بشوند.
Lovastatin (tab 20mg) 20-40 mg/BD
دوز اولیه لواستالین، 10-2mg همراه با عصرانه میباشد که حداکثر تا 40mg/BD قابل افزودن است. عوارض جانبی معمولا خفیف و گذرا هستند (نفخ، پرگازی روده، سوء هاضمه، تهوع، درد شکم، اسهال، یبوست و بی خوابی) LFT باید ترجیحا در فواصل 6 هفتهای در 3 ماه اول و سپس 2 ماه یک بار در طی سال اول، چک شود. افزایش خفیف تراس آمینازها، معمولا با ادامهی درمان کاهش مییابد ولی در 1 تا 2 % بیماران این افزایش، تا بیش از 3 برابر میزان طبیعی و تا 15 ماه بعد از شروع درمان به وجود میآید که در این موارد باید دارو را قطع کرد. در مواردی که بیماری فعال کبدی وجود دارد، از مصرف داروهای این گروه باید پرهیز شود. 2% بیمارای که لواستاتین دریافت میکنند وچار میالژی، میوزیت و افزایش CK میشوند لذا اگر بیماری شکایت عضلانی داشته باشد، باید CK چک شود و اگر بالا بود دارو قطع شود. مصرف همزمان داروهای این گروه با سیکلو سپورین، جمفیبروزیل، نیاسین و اریترومایسین، خطر میوپاتی را افزایش میدهد.
مشتقات اسید فیبریک: شامل کلوفیبرات، فنوفیبرات و جمفیبروزیل میباشد. این داروها سبب کاهش VLDL و افزایش HDL میشوند.
جمفیبروزیل: سبب کاهش LDL به میزان 15 – 0% در بیماران با سطوح افزایش یافته میشود. LDL در بیماران مبتلا به هیپرتی گلیسیریدمی ممکن است افزایش یابد. عوارض جنبی شامل نفخ، درد شکم، اسهال، تهوع، سردرد و راشهای گاهگاهی میباشد. دو ماه پس از شروع درمان باید سطوح آنزیمهای کبدی اندازه گیری شود. این دارو اثرات وارفارین را تقویت کرده و ممکن است سنگ ساز نیز باشد.
Gemfibrozil (cap 300mg) 600mg/BD
نیم ساعت قبل از صبحانه و شام
کلوفیبرات: بی خطری مصرف دراز مدت آن زیر سوال رفته و لذا کمتر به کار میرود. در هایپرتری گلیسریدمی شدید کاربرد بیشتری دارد. تهوع، اسهال، راش، اختلال عملکرد کبدی، افزایش بروز سنگهای صفراوی و ایجاد یک سندرم میوپاتیک ( خصوصا در مبتلایان به نارسایی کلیوی) از عوارض این دارو هستند. این دارو اثرات فنی توئین و وارفارین را نیز تقویت میکند.
Clofibrate (cap 500 mg) 1gr/BD
